| 基 本 情 况 |
*姓名 | |
| *性别 | 男女 |
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| *年龄 | ||
| *手机号码 | ||
| *所在区域 | ||
| 情 况 与 申 请 |
*个人情况 | 缺牙牙齿不齐牙齿松动牙痛其他 |
| 申请补贴项目 | 种植牙牙齿矫正尚未确定 |
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| 补贴金额 | 以面诊书面方案为准 | |
| 承 诺 与 声 明 |
1. 本人承诺所填写的信息真实、有效，无虚假或隐瞒情况； 2. 本人确认符合《贵州省口福行动》口腔补贴的申请条件； 3. 本人同意工作人员就本次申请与本人取得联系。 日期：
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| 核 实 意 见 |
由工作人员审核后联系 | |